ご依頼の種類（必須）
プリザーブドフラワーハーバリウムアクアジュエル

店名・アトリエ名など（必須）
　　　
店舗名などは１４文字以内で記入をおねがいいたします。
文字数がはみ出る場合は一部を略させていただく場合があります。
（例：プリザーブドフラワー→プリザ）

お名前（フルネームでご記入ください）(必須)

お名前の掲載方法（必須）
変更無しフルネーム掲載氏のみ掲載名のみ掲載

住所

記載していただいた住所までを掲載いたします。
正確な住所の掲載を控えたい場合は、市区町村程度までの記載でも結構です。
住所は都道府県名から記載してください。

電話番号 (必須)

電話番号掲載の有無
変更無し掲載する掲載しない

メールアドレス（必須）

電話番号を記載されない方は、別の手段でお客様が連絡できるようホームページアドレスあるいはブログアドレス、ＳＮＳアドレスを記載してください。
電話番号もホームページ等アドレスも記載のない方は連絡自体が不可能ですので協会ホームページでのご紹介も控えさせていただきます。
メールアドレスを掲載した場合、皆様のアドレスに迷惑メールなどが急増してしまうため、メールアドレスの掲載は行っておりません。

ホームページ等アドレス

ホームページやブログをお持ちの方で、リンクの掲載をご希望の方は記載してください。

ＩＰＳ協会の『会則』と『運営方針』に同意の上で情報の掲載をご依頼します。